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Katherine Boothe
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Katherine Boothe
2016-04-20 15:39
Thank you for inviting me today. I am very pleased to be here.
My name is Katherine Boothe. I am a professor of political science and a member of the Centre for Health Economics and Policy Analysis at McMaster University. My research expertise is in the area of comparative public policy, and I study the development and reform of pharmaceutical policies in Canada, Australia, and the U.K.
I was asked to speak to you about cost containment, drug cost-effectiveness research, and formulary listing decisions. I'd like to start with three key messages on these topics as they relate to my expertise.
First, in Canada we have a history of talking about pharmacare as if it is a program that poses unique challenges for cost containment, but this is not supported by evidence. In fact, it's wrong. Evidence from similar countries demonstrates that pharmacare does not mean uncontrollable costs, and universal systems actually have access to much better tools for cost containment than our present fragmented system does.
My second message is that a key tool for cost containment is a national or nationwide formulary. This is a list of drugs eligible for reimbursement that applies equally across the country, and we already have a good understanding of the institutional requirements for this to work in Canada.
Finally, cost-effectiveness analysis is an important element of building a national formulary. It's an area where Canada has a good deal of capacity. This country has been an international leader in the area of cost-effectiveness research. Other countries, like Australia, provide examples of how Canada might integrate this analysis more fully into formulary decisions and price negotiations.
These are my take-home messages. In the remaining time I'd like to tell you about the reasoning and evidence behind each of these points.
First we have historical perceptions about cost containment in Canada versus the comparative evidence. My research has found that past proposals for broader public pharmaceutical insurance in Canada have tended to falter because of the perception that cost containment is difficult or impossible or that a universal pharmacare program is equivalent to a blank cheque. Although this perception is persistent, it's not based on evidence.
Expanding pharmaceutical coverage in Canada has been proposed at least five times since 1949. None of these proposals has received much serious political consideration because the initial response from national decision-makers in each case was that it was too expensive, too risky, and too difficult to control costs. However, during this time, similar countries, like the U.K. and Australia, were adopting and consolidating their comprehensive pharmaceutical benefits programs. Both the U.K. and Australia have universal single-payer programs for pharmaceuticals and they both do a better job at containing costs than Canadian drug plans do currently. When it comes to combined public and private spending on pharmaceuticals, as I think you've heard, Canada pays more per capita than all OECD countries, aside from the U.S., and we pay more while providing less access.
Australia and the U.K. use different tools to contain costs. They use either a positive formulary, which is a list of drugs eligible for subsidy, or a negative formulary, which is a list of drugs ineligible for subsidy. There's broad use of electronic health records along with financial incentives to prescribers to aid in appropriate prescribing. In both countries, they can leverage the purchasing power of government to get significantly lower drug prices than Canada. This means there's not a single method for achieving an efficient, affordable system, but rather a variety of tools that can be adopted and adapted to fit the Canadian context.
My second message is about the role of a national formulary. A single nationwide formulary ensures that governments only pay for drugs that have undergone a rigorous evaluation process regarding their value to patients and to society. It means that access is the same for Canadians no matter where they live, which is not currently the case, and it means that governments have the bargaining power they need to get fair prices for drugs.
Here I'd like to emphasize the distinction between national and nationwide. It's not necessary for the federal government to have ownership of a formulary in order for it to be effective. In fact, provinces are already quite successful at co-operating on the process of formulary decision-making through mechanisms such as the common drug review and the pan-Canadian Pharmaceutical Alliance, pCPA.
What they need is an incentive to commit to shared outcomes. Currently, the recommendations of the CDR, common drug review, and the joint price negotiations undertaken by the pCPA are not binding on the provincial drug plans, which is understandable given that each province has sole financial responsibility for its own plan.
This means there is an opportunity for the federal government to act as a crucial partner by contributing financially and requiring consistency, similar to the way it sets national standards for public hospital and medical insurance through the provisions of the Canada Health Act.
My final message is about the cost-effectiveness analysis of pharmaceuticals. This is one part of formulary decision-making, along with other factors, such as budget impact, the burden of disease, and consideration of social values.
There's a significant concentration of expertise in these methods in Canada. We already have the capacity necessary to create an evidence-based national or nationwide formulary.
Currently, cost-effectiveness analysis is applied on a pan-Canadian basis through the common drug review, but as I mentioned, the CDR's role is advisory only.
Australia provides one example of a way to integrate cost-effectiveness analysis into formulary decision-making.
Australia has an expert body whose official mandate is to recommend new drugs for listing on the national formulary, taking into account clinical effectiveness, safety, and cost effectiveness compared with other treatments. The committee is also empowered to make recommendations regarding price.
If the Australian committee makes a positive recommendation, the drug goes to a pricing authority to discuss a final listing price. If the committee's recommendation is negative, the manufacturer may choose to resubmit the drug after gathering new clinical evidence, or propose a lower price.
Australian policy experts often refer to this as a system of “no means no, and yes means maybe”. Drugs can only be listed on the national formulary with expert approval, but final listing is dependent on reaching a satisfactory price agreement.
The final point I'd like to make is that cost-effectiveness analysis is a tool for ensuring value for money, not for containing overall costs. A drug that offers significant new therapeutic benefits may be cost effective even if it is relatively expensive.
Cost containment can come from other tools, such as a nationwide formulary with a transparent budget, fair drug prices, and appropriate prescribing.
Understanding what cost-effectiveness analysis does means we can put it to its best use along with other tools to ensure a national pharmacare plan is equitable, evidence based, and affordable.
Thank you.
Je vous remercie de m'avoir invitée. Je suis heureuse d'être ici.
Je m'appelle Katherine Boothe. Je suis professeure adjointe en science politique à l'Université McMaster et membre du Centre for Health Economics and Policy Analysis de cet établissement. Ma spécialisation en matière de recherche est l'analyse comparative des politiques, et j'étudie l'élaboration et le renouvellement des politiques pharmaceutiques au Canada, en Australie et au Royaume-Uni.
Vous m'avez demandé de vous parler de la limitation des coûts, de la recherche sur le rapport coût-efficacité des médicaments et des décisions relatives à l'inscription de médicaments à la liste des médicaments assurés. J'aimerais commencer en vous livrant trois messages importants à propos de ces sujets qui touchent à mon domaine.
Tout d'abord, soulignons qu'au Canada, nous avons souvent parlé de l'assurance-médicaments comme d'un programme qui pose des défis uniques concernant la limitation des coûts, mais ces affirmations ne s'appuient sur aucune donnée probante. En fait, elles sont fausses. Les données de pays similaires montrent que l'assurance-médicaments n'engendre pas automatiquement des coûts incontrôlables et que les systèmes universels ont accès à de bien meilleurs outils de limitation des coûts que les régimes publics d'assurance-médicaments fragmentés actuels du Canada.
Ensuite, il faut savoir qu'une façon efficace de limiter les coûts est d'instaurer une liste des médicaments assurés nationale ou pancanadienne, c'est-à-dire une liste de médicaments remboursés qui s'applique à l'ensemble du pays. Nous avons déjà une bonne compréhension des exigences institutionnelles dont il faudrait tenir compte pour qu'une telle liste puisse être utilisée au Canada.
Enfin, il appert que l'analyse du rapport coût-efficacité est un élément important de la conception d'une liste des médicaments assurés nationale et que le Canada est assez doué à cet égard. D'autres pays, comme l'Australie, peuvent servir d'exemple au Canada en ce qui concerne la façon d'intégrer cette analyse aux décisions relatives à la liste des médicaments assurés et à la négociation des prix.
Voilà les messages qu'il faut retenir. Pour le temps qui reste, je souhaite vous parler des raisonnements et des preuves qui sous-tendent ces messages.
Pour commencer, il faut évoquer les perceptions historiques du Canada qui opposent limitation des coûts et données comparatives. Mes recherches m'ont permis de constater que les propositions passées favorables à un régime d'assurance-médicaments public élargi au Canada ont été refroidies par la perception que la limitation des coûts est difficile, voire impossible, ou qu'un programme universel d'assurance-médicaments était l'équivalent de signer un « chèque en blanc ». Or, bien que cette perception soit tenace, elle n'est fondée sur aucune donnée probante.
Au moins cinq expansions du régime d'assurance-médicaments ont été proposées au Canada depuis 1949. Aucune de ces propositions n'est parvenue à susciter un intérêt sérieux sur le plan politique, car la réponse initiale des décideurs nationaux a toujours été la même: un régime d'assurance-médicaments élargi coûterait trop cher et serait trop risqué, et il serait trop difficile d'en contrôler les coûts. Toutefois, pendant cette période, des pays similaires, comme le Royaume-Uni et l'Australie, ont adopté des régimes d'assurance-médicaments complets et universels et les ont renforcés. Or, il faut savoir que le Royaume-Uni et l'Australie possèdent tous les deux des régimes d'assurances-médicaments universels à payeur unique et qu'ils arrivent mieux à limiter les coûts que les régimes canadiens actuels. Si l'on combine les dépenses liées à des régimes d'assurance-médicaments publics et privés, on s'aperçoit que le Canada paye un montant par habitant supérieur à ce que paient tous les autres pays de l'OCDE, sauf les États-Unis. En fait, nous payons plus cher pour un accès moindre.
L'Australie et le Royaume-Uni utilisent des outils différents pour limiter les coûts. L'Australie utilise une liste positive — une liste des médicaments couverts par l'assurance — et le Royaume-Uni utilise une liste négative, c'est-à-dire une liste des médicaments que l'assurance ne couvre pas. Dans les deux pays, il y a une utilisation généralisée des dossiers de santé électroniques ainsi que des incitatifs financiers pour encourager les médecins prescripteurs à prescrire les médicaments appropriés. Leurs régimes sont en outre utilisés pour accroître le pouvoir d'achat de l'État, ce qui leur permet de payer leurs médicaments moins cher que nous. Il y a donc plus d'une façon d'arriver à un système abordable et efficace. Il existe une variété d'outils que nous pourrions adopter et adapter au contexte canadien.
Mon deuxième message porte sur le rôle d'une liste des médicaments assurés nationale. Une liste des médicaments assurés pancanadienne unique permet d'assurer que le gouvernement ne paye que pour des médicaments qui ont fait l'objet d'un rigoureux processus visant à évaluer leur valeur du point de vue des patients et de la société en général. Il veille à ce que l'accès soit identique pour tous les Canadiens — quel que soit leur lieu de résidence —, ce qui n'est pas le cas à l'heure actuelle. La présence d'une telle liste signifie en outre que les gouvernements détiennent le pouvoir d'achat voulu pour obtenir des prix équitables sur les médicaments.
Je crois qu'il est important de faire la distinction entre « national » et « pancanadien », car il n’est pas nécessaire que le gouvernement fédéral soit responsable d’une liste des médicaments assurés pour qu’elle soit efficace. En fait, les provinces collaborent déjà très bien quant au processus des décisions touchant l’inscription des médicaments à la liste et bénéficient pour ce faire de mécanismes comme le Programme commun d’évaluation des médicaments et l’Alliance pancanadienne pharmaceutique.
Ce dont les provinces ont besoin, c’est d'une mesure incitative pour s’engager à obtenir des résultats communs. À l’heure actuelle, les recommandations du Programme commun d’évaluation des médicaments et la négociation conjointe de prix entreprise par l’Alliance pancanadienne pharmaceutique ne lient en rien les régimes provinciaux d’assurance-médicaments, ce qui n’a rien d'étonnant puisque chaque province assume l’entière responsabilité financière de son régime.
Le gouvernement fédéral a donc ici l’occasion d’être un partenaire essentiel en offrant du financement et en demandant l’uniformité, un peu comme il le fait en établissant des normes nationales pour les régimes publics d’assurance-hospitalisation et d'assurance médicale par l’entremise de la Loi canadienne sur la santé.
Mon dernier message porte sur l'analyse du rapport coût-efficacité des produits pharmaceutiques, qui est l'un des éléments qui étayent les prises de décisions relatives à la liste des médicaments assurés — les autres éléments comprennent l'incidence sur le budget, le fardeau des maladies et la prise en considération de valeurs sociales.
Il y a au Canada un important foyer d’expertise dans l’analyse du rapport coût-efficacité des produits pharmaceutiques. Nous avons déjà la capacité nécessaire pour créer une liste des médicaments assurés nationale ou pancanadienne s'appuyant sur des données probantes.
À l’heure actuelle, l’analyse du rapport coût-efficacité est appliquée à l’échelle pancanadienne par le biais du Programme commun d’évaluation des médicaments, mais comme je l'ai dit, le programme n'agit qu'à titre consultatif.
L’Australie nous fournit un exemple sur la façon d’intégrer cette analyse aux prises de décisions relatives à la liste des médicaments assurés.
L’Australie dispose d’un comité d’experts qui a comme mandat officiel de recommander de nouveaux médicaments à inscrire sur la liste des médicaments assurés nationale en tenant compte de l’efficacité clinique, de l’innocuité et du rapport coût-efficacité comparativement à d’autres traitements. Le comité peut aussi formuler des recommandations au sujet des prix.
Si le comité formule une recommandation positive, le médicament est soumis à un organisme responsable de la réglementation des prix pour qu'il en fixe le prix définitif. Si la recommandation du comité est négative, le fabricant doit soumettre à nouveau le médicament après avoir recueilli de nouvelles données cliniques ou après en avoir réduit le prix.
Les experts en politique de l’Australie parlent souvent d’un système où « non veut dire non et oui veut dire peut-être ». Les médicaments ne peuvent figurer sur la liste des médicaments assurés nationale que s’ils sont approuvés par les experts, mais encore faut-il s'entendre sur le prix.
En terminant, je tiens à souligner que l’analyse du rapport coût-efficacité est un outil pour assurer la rentabilité et non pour limiter les coûts globaux. Un médicament qui offre d’importants nouveaux avantages thérapeutiques peut être rentable même s’il est relativement cher.
La limitation des coûts peut se faire avec d'autres outils, comme une liste des médicaments assurés pancanadienne dotée d'un budget transparent et la prescription d'ordonnances appropriées.
En comprenant ce que peut faire l’analyse du rapport coût-efficacité, nous pourrons l’utiliser à bon escient en plus d’autres outils pour nous assurer que le régime d’assurance-médicaments est équitable et qu’il s’appuie sur des données probantes et abordables.
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